インフルエンザ助成金の申請

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必須項目の記入漏れにご注意ください。

申請後に内容の訂正が必要となった場合は、所属支部の事務所までお問い合わせください。
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組合員情報

記号-番号-枝番
- - 01
  • 資格確認書、資格情報のお知らせ、被保険者証または組合員証（75歳以上）のいずれかを見て入力してください。
    わからなければ所属支部に確認してください。
    詳しくはこちら
氏名
郵便番号
〒
  • 入力例：604-8804
住所
電話番号
  • 入力例：075-801-0478
メールアドレス

被保険者情報

一度のお申込みにつき、最大5名様までご申請いただけます。
6名以上の場合は、お手数ですが再度お申込みをお願いいたします。

人数
名
記号-番号-枝番（1人目）
  • 資格確認書、資格情報のお知らせ、被保険者証または組合員証（75歳以上）のいずれかをご確認ください。
    詳しくはこちら
  • 組合員であれば「01」が枝番となります。ご家族であれば先述の方法で確認し入力してください。
    わからなければ所属支部に確認してください。
被保険者名
生年月日
西暦 年 月 日
接種日
窓口負担金額
円
領収書
  • 領収書の画像（インフルエンザ予防接種と分かるもので、接種者氏名が記載されたもの）を添付してください。
  • PDFは添付できません。
記号-番号-枝番（2人目）
  • 資格確認書、資格情報のお知らせ、被保険者証または組合員証（75歳以上）のいずれかをご確認ください。
    詳しくはこちら
  • 組合員であれば「01」が枝番となります。ご家族であれば先述の方法で確認し入力してください。
    わからなければ所属支部に確認してください。
被保険者名
生年月日
西暦 年 月 日
接種日
窓口負担金額
円
領収書
  • 領収書の画像（インフルエンザ予防接種と分かるもので、接種者氏名が記載されたもの）を添付してください。
  • PDFは添付できません。
記号-番号-枝番（3人目）
  • 資格確認書、資格情報のお知らせ、被保険者証または組合員証（75歳以上）のいずれかをご確認ください。
    詳しくはこちら
  • 組合員であれば「01」が枝番となります。ご家族であれば先述の方法で確認し入力してください。
    わからなければ所属支部に確認してください。
被保険者名
生年月日
西暦 年 月 日
接種日
窓口負担金額
円
領収書
  • 領収書の画像（インフルエンザ予防接種と分かるもので、接種者氏名が記載されたもの）を添付してください。
  • PDFは添付できません。
記号-番号-枝番（4人目）
  • 資格確認書、資格情報のお知らせ、被保険者証または組合員証（75歳以上）のいずれかをご確認ください。
    詳しくはこちら
  • 組合員であれば「01」が枝番となります。ご家族であれば先述の方法で確認し入力してください。
    わからなければ所属支部に確認してください。
被保険者名
生年月日
西暦 年 月 日
接種日
窓口負担金額
円
領収書
  • 領収書の画像（インフルエンザ予防接種と分かるもので、接種者氏名が記載されたもの）を添付してください。
  • PDFは添付できません。
記号-番号-枝番（5人目）
  • 資格確認書、資格情報のお知らせ、被保険者証または組合員証（75歳以上）のいずれかをご確認ください。
    詳しくはこちら
  • 組合員であれば「01」が枝番となります。ご家族であれば先述の方法で確認し入力してください。
    わからなければ所属支部に確認してください。
被保険者名
生年月日
西暦 年 月 日
接種日
窓口負担金額
円
領収書
  • 領収書の画像（インフルエンザ予防接種と分かるもので、接種者氏名が記載されたもの）を添付してください。
  • PDFは添付できません。

口座情報

振込希望銀行
  • できるだけ京都銀行でお願いします。
支店名
支店
口座種別
口座名義

フリガナ：
口座番号