各種申請書ダウンロード

資格関係

名称	Word・Excel	PDF	記入例
加入申請書（様式1号）	申請書	申請書	記入例
加入申請書（付表）（様式1号-1）	申請書	申請書	ー
組合員の職種一覧	職種一覧	職種一覧	ー
脱退申請書（様式2号）	申請書	申請書	記入例
資格取得届（家族の追加加入）（様式3号）	取得届	取得届	記入例
資格喪失届（家族の一部脱退）（様式4号）	喪失届	喪失届	記入例
届出事項変更届（住所）（様式5号）	変更届	変更届	記入例
届出事項変更届（口座番号）（様式6号）	変更届	変更届	ー
届出事項変更（訂正）届（様式7号）	変更届	変更届	記入例
再交付申請書（様式8号）	申請書	申請書	記入例
組合員資格継続届（後期高齢者医療制度加入者）（様式10号）	継続届	継続届	ー
資格確認書交付申請書（様式12号）	申請書	申請書	ー
交付申請書（様式16号）	申請書	申請書	ー
マイナ保険証の利用登録の解除申請書（様式21号）	申請書	申請書	ー
国民健康保険法 第116条 該当・非該当届（様式40号）	該当・非該当届	該当・非該当届	ー
事業所台帳	事業所台帳	事業所台帳	ー
事業主（代表者）変更届	変更届	変更届	ー
個人事業所の開業届	開業届	開業届	ー
法人事業所の変更届	変更届	変更届	ー
勤務先事業所変更届	変更届	変更届	ー

給付関係

名称	Word・Excel	PDF	記入例
高額療養費支給申請書（様式11号）	申請書	申請書	記入例
葬祭費支給申請書（様式13号）	申請書	申請書	記入例
療養（看護・移送）費支給申請書（様式14号）	申請書	申請書	記入例
診療費等領収明細書（様式17号）	明細書	明細書	ー
療養費領収明細書（はりきゅう用）（様式19号－①）	明細書	明細書	ー
療養費領収明細書（あんまマッサージ用）（様式19号－②）	明細書	明細書	ー
はりきゅう同意書	同意書	同意書	ー
あんまマッサージ同意書	同意書	同意書	ー
出産育児一時金支給申請書（様式20号）	申請書	申請書	記入例
限度額適用認定申請書（様式31号）	申請書	申請書	記入例

保健事業

名称	Word・Excel	PDF	記入例
オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書	申請書	申請書	ー
歯科健診助成金申請書（様式41号）	ー	申請書	ー

第三者行為（被保険者用）

名称	Word・Excel	PDF	記入例
事故発生状況報告書〔様式4（第4条関係）〕	報告書	報告書	記入例
人身事故証明書入手不能理由書	理由書	理由書	記入例
誓約書（加害者用）〔様式6（第4条関係）〕	誓約書	誓約書	記入例
同意書（被害者用）〔様式5（第4条関係）〕	同意書	同意書	記入例
第三者の行為による被害届〔様式3（第4条関係）〕	被害届	被害届	記入例

第三者行為（保険会社用）

名称	Word・Excel	PDF	記入例
第三者行為による傷病届	傷病届	傷病届	ー
事故発生状況報告書	報告書	報告書	ー
同意書	同意書	同意書	ー
交通事故証明書入手不能理由書	理由書	理由書	ー

その他

名称	Word・Excel	PDF	記入例
産前産後の保険料軽減措置届出書	届出書	届出書	ー