医療費が高額になったとき

高額療養費はどんな制度？

医療機関や薬局の窓口で支払った額（保険外の負担分や入院時の食事負担、差額ベッド代等は含みません。）が、ひと月（月の初めから終わりまで）で上限額を超えた場合に、その超えた金額が支給される制度です。

高額療養費（70歳未満）

表1

• 同一世帯の中で当国保組合に加入されているすべての被保険者の所得（総所得金額から基礎控除を差し引いた額）合計で判定します。
• 多数回該当とは、1年（直近12カ月）の間、3回以上高額療養費に該当した場合の、4回目から適用される限度額です。
• マイナ保険証の利用等がない場合には、医療機関の窓口において所得区分による自己負担限度額は適用されません。

算定基準と計算方法

高額療養費算定の対象となる自己負担額の算定基準は以下のとおりです。

• 1つの医療機関では表1の限度額を超えていない場合であっても、保険診療の窓口負担額21,000円以上を支払った医療機関は合算することができます。窓口負担額が21,000円未満の場合には合算ができないため対象外です。
• （計算例）
  所得区分（ウ）
  医療費総額（10割）：100万円
  自己負担額（3割）：30万円
  療養の給付（当組合の負担／7割）：70万円のとき
  表1の計算式より
  自己負担限度額：85,800円＋（100万円－286,000円）×1％＝92,940円
  高額療養費の支給額：30万円－92,940円＝207,060円
  
  • 実際の計算の際には、領収書と医療機関からの請求書を比較して、自己負担額が低い方の金額で計算をするため、金額に差が出ることがあります。

高額療養費（70歳以上）

表2

• 多数回該当とは、1年（直近12カ月）の間に3回以上その自己負担限度額に到達した場合の、4回目から適用される限度額です。
• 月の途中で75歳の誕生日を迎えて後期高齢者医療制度へ移行したときは、移行の前後それぞれの保険者においてその月の自己負担限度額が1/2となります。
• 現役並Ⅰ、現役並Ⅱ、低所得の区分の方が医療機関の窓口にて自己負担限度額を適用したい場合には、マイナ保険証の利用等が必要です。

同じ世帯に70歳未満の方と70～74歳の方がいる場合

1. 「70歳～74歳の人」の払い戻し額を計算します。
2. ①の払い戻し額を除いた自己負担額と「70歳未満の人」の自己負担額を合算して限度額（表1）を超えた分が世帯の払い戻し額となります。
3. ①と②を合わせた額が世帯全体の払い戻し額となります。

特定疾病による高額療養費

治療が長期にわたり、医療費が著しく高額になる下記の特定の疾病については、年齢を問わず自己負担限度額が1ヶ月10,000円（ただし、70歳未満で人工透析が必要な上位所得者は20,000円）に軽減されています。10,000円もしくは20,000円を超える部分は、高額療養費として組合から現物給付されます。

1. 血友病
2. 人工透析治療を行う必要のある、慢性腎不全
3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
   （HIV感染症を含み、厚生労働大臣の定める人に係るものに限ります）

• この給付を受けるためには、『特定疾病認定申請書』を送付しますので、医師の証明を受け組合に申請してください。資格確認書をお持ちの方には『国民健康保険特定疾病療養受療証』を交付しますので、 資格確認書と一緒に医療機関の窓口に提示してください。マイナ保険証をお持ちの方は、マイナ保険証でご受診ください。

高額医療・高額介護合算療養費

世帯内で医療保険（組合）・介護保険の両保険から給付を受けることによって、自己負担額が高額になったときは、医療保険（組合）・介護保険を通じた自己負担限度額（毎年8月～翌年7月までの年額）が適用され、超えた額が払い戻されます。

表1：70歳未満の組合員

表2：70歳以上75歳未満の組合員（高齢受給者）

• 自己負担限度額を超える額が500円以下の場合は支給されません。